환자문진표

I have read and fully understand the above office policy statements. I consent to the terms. 위의 내용을 잘 숙지하였으며 규정에 따를 것을 동의합니다.

I have provided an accurate and complete Medical/Dental history and have not knowingly omitted any information. I have the opportunity to ask any questions and receive answers regarding this Medical/Dental history and I consent to my physician being contacted if necessary. I understand that this information will be held in the strictest confidence and it is my responsibility to inform this office of any changes in my medical status. 나는 자신의 의과/치과병력에 대한 모든 정보를 제공하였으며, 진료 및 치료 전반에 관해 묻고 설명을 들을 권리가 있습니다. 나의 건강과 관련해서 최근 변경된 사항에 대해서는 정확히 치과 스텝에게 전달할 것이며, 필요하다면 나의 주치의에게 연락이 취해지는 것에 동의합니다.

I authorize this office to consult with or transfer my dental records to/from a medical doctor, specialist or other dentists if necessary or requested. 나는 필요시 나의 치과진료기록이 타 의료진에게 전달되거나 타 의료진의 진료기록이 스마일웰팀에게 전달되는 것을 허가합니다.

I authorized the dentist and his or her qualified staff to take x-rays, study models, photographs, or any other diagnostic aids deemed appropriate by the dentist to make a thorough diagnosis of my dental needs. I understand that refusal to do may result in compromised treatment. 나는 치과의사의 판단 하에 완전한 진단에 필요하다면, 엑스레이 및 사진 촬영 또는 모델 제작 또는 기타 진단에 필요한 기록을 채득하는 것을 허가합니다.

I authorize the dentist to perform any or all forms of treatment, medication, and therapy that may be indicated and consent to the use of local anesthetic agents. 나는 치과 마취제를 포함하여 치료에 필요한 재료 및 약제를 사용하는 것에 동의합니다.

As a patient, I understand that I have the right to be advised of the benefits, options, risks, and potential complications of any dental procedure, ask questions and receive complete answers regarding my oral health, and make an informed decision to accept or decline recommended treatment. 나는 어떤 형태의 치과 치료의 혜택, 위험성, 잠재적인 합병증의 가능성에 대해서 설명을 들을 권리가 있으며, 나의 건강과 관련해서 충분한 설명을 의료진에게 요청할 수 있습니다. 그리고 치료의 최종 결정은 본인의 자유의사에 의해서 내려야 함을 이해하였습니다.

I agree that responsibility for payment of dental services by this office for myself or my dependents is mine (whether or not paid by insurance) and payable at the time services are rendered unless other financial arrangements have been made. 나는 본인 부담금과 보험 분담금을 포함해서 치과진료비 및 치료비 일체를 지불하여야 할 의무가 있음을 이해하였습니다. 별도의 치료비 분납 스케줄이 합의되지 않는 한, 해당 비용은 치과서비스가 이루어진 날 모두 이루어져야 함에 동의합니다.